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一、一个外科医师的手术机器人漫谈（下） 协和八
小编按：
在上篇中，我们简单了解了手术机器人的四个分类，明确这一技术顺应科技发展的三层追求：比人眼清晰、比人手灵活、见所不能见。接下来让我们继续从手术机器人的操作效果、触觉反馈、放大尺度等角度来探索一下手术机器人带给人类新时代外科手术的可能性。
操作效果
手术机器人操纵的机械臂，究竟是什么样的结构呢？笔者曾经将报废机械臂进行过拆解，基础逻辑就是轴承和滑丝的组合。计算机辅助人类操作的基本步骤几乎都是一致的，拆解动作，分析步骤、模仿动作、超越生理极限。也就是，手术机器人的操作器械通过滑丝和程序的计算，将人类的手部操作精准地复刻，复刻后的信息被以电信号的形式传导，再将电信号转导为手术台的机械信号。
手术机器人床旁机械臂系统（图源网络）
大家现在已经知道达芬奇的部分器械能达到七个自由度，活动范围也大于人手。但技术起步时，最难的其实是如何完有效复刻手术动作。注意手术机器人系统要复刻的
是手术动作，而不是手部动作
。试想如果对人手的关节、肌肉和韧带的数量进行完全的复制，程序的计算量大，操作端的器械体积也十分冗余。再者，回到手术的原点，真正在手术操作中的时候，大夫很少真的用手直接操作，我们只需要让机械臂操作镊子、钳子、剪子等器械的效果一样即可。
以缝合为例，针持夹针，手部活动是为了针尖垂进垂出，至于医生的手是正握还是反握，是翻手还是转腕，对于缝合本身来说并不重要。因此，手术机器人系统的操作复刻是从客体角度出发的，即被操作对象出发的。
机械臂进行缝合操作（图源网络）
以对机械臂操作的灵活性要求最高的是上篇所说的第一类腹腔镜手术机器人为例，目前市面上的操作台端，医生握持的主流有三种，达芬奇、妙手和Senhance。有兴趣的同学可以搜索一下妙手（威高集团）的新闻，观察一下差异（双手虎口相对），Senhance目前国内没有，笔者曾在国外操作过样机，手柄与腔镜器械的握持十分类似（双手虎口朝上）。手部的震颤过滤的本质是过滤掉手部的废动作，技术上有很多讨论了，这里就不展开了。不同系统间操作的差异，有的是因为操作习惯，有的则是因为专利规避。
对于骨科手术机器人来说，定位切削、置入骨钉等，机械臂要完成的是操作，至于外科医师之前在操作的时候是弯腰曲背还是凝神屏气，在动作复刻中并不重要，机械臂扛大腿肯定比人扛的稳，借助影像学扫描、计算机分析后对重建后的力学考量也更精确，这就是我们说的复刻手术操作而不是手部动作。再比如对于介入机器人来说，国内厂家还在研究，如何捕捉介入医师是如何操作导丝，让导丝末端到达指定区域，但下一步的解决方案其实是借助磁力，在体外引导金属导丝在血管里精确游走。纳米机器人或许远，但磁力引导在技术上已经实现了（动物实验阶段）。
触觉反馈
当我们尽力还原手持器械的操作效果之后，我们来到了下一个问题。手不仅仅有操作功能，还有感知功能，软硬、张力等等的触觉信息。手术机械臂能做到吗？很多文章还在聊机械臂没有力反馈，说这是机器人的弱点之一。但其实这个问题已经解决了，并且正在日趋完善。这里给大家举两个例子，第一个Senhance，当你触摸他的机械臂时，医生的握持端是能感受到触觉上的震动的。这种触觉反馈是整个机械臂（一般手术机器人机械臂分三节，悬臂-
大臂-
小臂），而不仅仅是终末的部分有感应器。第二个，是意大利的科学家正在做的，当人手碰触的物体阻力增大时，不自觉的细微震颤会增加，同样的原理可以用于器械的末端。当组织张力增高时，器械微小的阻尼变化可以转化后放大，传导到操作端。当然目前这几个技术，在国内暂时还没有，日常操作中，主要依靠医生的经验和视觉的还原。但，未来已来，并不遥远。
Senhance操作手柄（图源网络）
尺度问题
解决了操作和感知的问题，来到第三个层面：尺度问题。手术机器人系统在替代“手”的功能时，做的第三层尝试，放大或者缩小医师的动作。目前达芬奇还不能自主设置动作映射的比例尺，但妙手的系统上，医生可以自主选择1:1～1:15不同比例。在临床上我们经常会遇见一个难题觉得缝神经、血管十分具有挑战？眼科操作的时候，一个不小心就是严重事故？因为我们人手的尺度对于我们操作的部位来说，太大了。心外科手术很精细，但如果我们是给蓝鲸的心脏做手术呢？面对直径将近1米的心脏，那些粗糙的手残党是不是也显得如此灵巧了？那，有没有可能把人类手部动作的幅度等比例缩小呢？可以的。这就是以耳鼻喉科、眼科这些传统属于显微外科领域的手术机器人的思路。Symani以及配套的NanoWrist目前已在国外上市。
MMI Symani手术机器人（图源网络）
「群雄逐鹿」
上述提到的这些机器人种类，国内企业均有相应的参与者。比如已经拿到国内医疗入场券的威高（妙手）、微创（图迈），正在进行临床的术锐、精锋，以及赴美上市的天智航（天玑）等等。国外的医疗巨头除了机器人起家的直觉外科，强生、美敦力也纷纷通过并购、合资等操作加入战局。诸侯混战虽然看得人眼花缭乱，但对于行业的长远发展，参与的人变多，无疑是好事。临床作为产业的终端，无疑将是这场混战的获益者。
机器人手术概念图（图源网络）
医疗手术机器人未来的价格降低是迟早的事，并不是为了竞争而降价，而是商业逻辑本身就是“剃须刀”模式。也就是说，耗材的售卖未来会成为大头，而不是机器。好比你和水站买了200桶水，他们就会送你一个饮水机一样。单台手术的耗材销售为主的模式，会不停的摊薄机器本身的消耗成本，当主机成本被摊到足够薄的时候，未来租赁代替购买或带耗材量采购（送机器）也并非难事。而且每个赛道还在不断地涌现出新的技术和解决方案。觉得操纵台太憋屈，我们可以设计成开放式（妙手）。觉得病人端太占地方，我们可以让每个机械臂完全独立（Versius）。腹腔镜下的器械更好用？没关系我们整合进来（EndoWrist）。不要担心企业会被熬死，直觉外科如今大口吃肉的局面（美股一枝花），是经历将近20年的市场培育才发展至此。
最早的北美的西南医学中心在用机器人做手术时，员工私下给的外号都是Killer
Machine。但截止2021年末，达芬奇全球装机7000余台，2022年Q2收入为15.2亿美元。这还仅仅是手术机器人其中一个赛道的头部企业，亚类细分下去，市场空间未可估量。事实上，我们也可以看到，这个市场确实是越来越大，这两年越来越多的地市级医院也开始采购手术机器人并开展手术。
国内某医院使用达芬奇机器人进行手术（图源网络）
未来可期
终而归一，手术机器人系统作为一种医疗器械，本质，还是器械。回到文章的初衷，从一个外科医生的角度，去看待。手术操作的三个必备条件：眼、脑、手。经过这些年的发展，无疑手术机器人系统在眼和手上正在逐渐逼近，甚至超越我们这些碳基生物。那么下一步？当然是替代人脑。有人说人工智能，未来可期。只是，时下风太大，暂时看不真切。当年风风火火的Watson诊断系统，最终隐入尘烟。真有那么一天未尝不是好事，哪怕尚需时日。聊以漫谈，和诸位一起回顾这场正在发生的革命。
不过，医疗不只是技术，多的是，我们不知道的事。
作者： 退步中年
编辑： 乱想泡泡
五年执医 三年模拟
精选每日一题
女，65岁。反复腹痛伴停止排气排便5天，少尿2天。查体：T37.8℃，P111次/分，R22次/分，BP80/50mmHg，全腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音减弱。电解质：K+2.35mmol/L,Na+137mmol/L，Cl-106mmol/L。以下治疗决策中正确的是？
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答案：A
解析：①患者反复腹痛、肛门停止排气排便，应考虑急性肠梗阻。患者血钾＜3.5mmol/L，应诊断为低钾血症。患者P111次/分，BP80/50mmHg，应考虑低血容量休克。对于伴有休克的低钾血症，应先尽快恢复血容量，待尿量＞40ml/h后再静脉补钾(A)。②氯化钾溶液应稀释后再静脉滴注，不能直接静脉输注氯化钾，故不答B、E。患者处于休克状态，应尽快补充血容量，不宜利尿，故不答C。
题目来源：2020贺银成执医历年考点精析
本期小编：当归不归 糊涂柴胡
二、毛有根｜有些往事刻骨铭心
2000年腊月，我们一家四口从江西南丰县返回故乡千岛湖。
临近过年，我发现了一个商机，家家户户都有除夕用大葱包饺子的习俗。我就让出差在山东的小姨夫用便车帮我带了五千斤大葱来，山东那边收购价很便宜，千岛湖却卖得很贵。于是，这一趟买卖，我赚了一大笔，这是我回千岛湖赚到的第一桶金。
有了这笔钱，过完春节，我就在街上找店面，准备开店，可一直未找到合适的。老婆也没找到工作，夫妻俩坐吃山空，心里很焦急。安排好两个读初中的儿子上学后，我们夫妻俩就去了建德梅城大姨夫家，因为梅城有许多小型工厂，更容易找到活干。大姨夫一家很热情地接待了我俩，并很顺利介绍我俩进了工厂打工。
为了让我多挣一些钱，大姨和大姨夫想让我参加榨油。因为大姨夫承租梅城榨油厂十来年了。说白了就是让我炒菜籽，这活技术含量不高，就是很辛苦，但可以多挣更高的工资。
晚上，我和老婆回到家，大姨就把她们的想法说了。老婆一听，头就摇得像个“拨浪鼓”，说这活他干不了，他哪吃得消那个苦。我听了，就想，工资这么高，平日里一天的工资才20元，按8小时算，一昼夜也不过60元，可现在工资有120元。再说，我们举家来到城里，开支很大，两个儿子要很高的借读费。我是男子汉不拼命挣钱，怎能撑起这个家!我说我干得了。三人都用怀疑的眼光看着我，嘴里同时说出:“你能行吗?”我没有底气地说:“我想试试。”大姨夫说:“好的，先干干看，到时候吃不消了再退下来。”
大姨夫第二天就带我去参观了油厂，并向我讲解油厂的历史，交待了上班时的工作范围和工作程序。
梅城油厂历史悠久，从用棒锤敲打法榨油的小作坊，发展到大型半自动化的榨油厂，厂里拥有四五十个员工，一年榨各种油类几百万斤。因为厂里榨出的油品质好，所以生意一直很红火。
到了20世纪90年代初，梅城油厂也响应体制改革的号召，厂里的员工都买断了工龄自谋职业，厂里该卖的东西都折价卖了，就留下一套榨油的设备，被我大姨夫承租下来了。
梅城油厂建筑面积有三千多平方米，三层楼。前院是停车和倒放煤块的地方，后院是堆放菜籽的仓库，旁边空地上还有4个直径3米宽、高6米的不锈钢圆锥形大油罐，分别用来装菜籽油、花生油、茶籽油和芝麻油。二楼砌了两个大灶台，锅口直经1.5米，一锅能炒50斤左右菜籽，高温炒至20分钟就机械出锅了，通过吸风管道运送到榨油机上去自动榨油。榨好的油吸到三楼，过滤后输入油罐。我和一个姓郑的师傅，工作岗位是一人管好一个灶台，从一楼仓库背来菜籽放锅里炒，每个灶台边放有半个铁皮油筒用来装煤块，还要用铁锹从油桶里一锹一锹往灶膛里添煤块，要保持高温，不能让灶膛里火熄灭。油菜籽炒得好坏，决定榨油率高低。所以，炒油菜籽责任很重，不能马虎。大姨夫年年下乡收购油菜籽，然后雇请自己的朋友——厂里老职工兄弟俩，兄弟俩40多岁正壮年，是榨油老手。这次我加入了，他们两人就一人上一个星期班。榨油机由大姨夫亲自操作。
2001年6月1日早上6点，榨油正式开机了。我是新手就多干些体力活，背了几袋菜籽放在两个灶台边，又用铁皮畚箕畚煤块，端到楼上倒满两只铁皮油桶。等郑师傅把两个灶膛火点着后，我就用铁锹把煤块泼进灶膛。随着灶台烧的时间一长，散发出的热量也越来越大，整个厂内温度高达40多度，还要不停地干活，背菜籽（一袋百来斤）、端煤块（一畚箕50多斤）上楼，又热又累，大汗淋漓，浑身衣裤湿透，汗水流到解放鞋里，走起路来发出“哧咔!哧咔!”的响声。机器是24小时不停运转，一天三餐，家中送到灶台前来吃的。一天干下来，我浑身酸痛，特别是手臂和大腿。坚持了三个昼夜，晚上我实在是太困了。郑师傅看我困得不行，就让我到楼下油菜籽包上睡一会，他帮我干好灶台上的活。我谢过郑师傅后，来到仓库倒在油菜籽包上就睡着了。哪管机器“轰隆隆”的响声和蚊子像吃唐僧肉一样“嗡嗡”的叫声。直到我浑身痒得不行才醒过来，发现脸上手上甚至衣裤里都被蚊子叮成一个个小红包，奇痒无比。可我还想睡，就想到去找来两只倒了菜籽的空蛇皮袋，一只从脚往上套，一只从头往下套，全身套住了，尽管浑身发出的汗臭味很招蚊子，可蚊子想咬也咬不着了，就是呼吸感觉有点困难，可还是美美地睡着了。一会，郑师傅把我叫醒了，我又继续干活。
就这样每天只睡一两个小时，好不容易熬了一个星期，停机清洗榨油机上的滤布了。在院子里用砖头垒了两个矮墩子，分别放上半只铁皮油桶，里面加水，把滤布放进去煮，底下烧大火。我们有时要用木棍搅拌一下，当停下不搅拌时，我拄着木棍站着，一会居然“呼呼”睡着了，有人叫我才知道自己刚才睡着了，“没见过站着都能睡着的。”滤布煮好后还要用清水冲洗，洗干净了晾晒出去，下午和晚上就可以休息了。
中午，大姨夫弄了一桌好菜招待我们，我一点都不想吃，就想早点睡觉。饭桌上，老婆、郑师傅、大姨和大姨夫都夸我真了不起，看上去一个文弱书生，竟然能吃下这般苦，真的难以置信。我说:“这段时间多亏郑师傅帮忙照顾我。”郑师傅说:“主要是你为人好，重活累活抢着干，端煤和背菜籽活都你干了。”我说:“我比郑师傅年轻，多干点重活是应该的。”吃完午饭，我草草洗了个澡，倒在床上就睡着了。老婆看我睡得那么香，不忍心叫我起来吃晚饭，让我一觉睡到了大天亮。
五点多我起床，洗刷之后吃了早餐，便来到厂里做准备工作，六点钟又准时开机了。每一天老婆送饭时都会给我带一身干净的衣裤来换。就这样日复一日，夜复一夜，我咬紧牙关坚持着干，干了七个星期，熬了49个日日夜夜，终于把三十多万斤油菜籽炒好榨完了。
拿到辛辛苦苦挣来的5880元，我激动得落下了泪水。这是多么不容易啊!在当年，这可不是一个小数目，因为打工仔一年才能挣五六千。
我经历了榨油，才知道美味喷香的菜籽油里，包含着榨油人难以想象的辛苦。
现在榨油省力多了，一台全自动一体机就能高质量榨出香喷喷菜籽油了。
我长这么大，干过最辛苦的活，就是榨油了。那49天榨油的日子，让我终生难忘。
我出生在20世纪60年代初。
记得那时，家中吃的米是村头碓房里碓出来的。碓的动力源于脚踏。集体化的年代，男劳力要到生产队干活挣工分。女人在家带孩子、挑水做饭、洗衣服和碓米等，干一些家务杂事。当年，妈妈背着弟弟牵着我还挑着大半担稻谷到碓房去碓米。有时碓房里碓米的人多，一时半会轮不上，家中又要等米下锅，妈妈只好回到家中，用杵臼舂米了。
杵是用很硬的黄檀树做的，锯一段小碗粗，一米长的黄檀树，中间用刀削细一点，便于握手。后来有人把杵做成榔头形状，这样抡起来省力多了。臼是用大块的青石头，中间凿个上大下小的深坑，形状像个巨大的酒盅。妈妈在家中一杵臼一杵臼的舂米，舂好了米还要用泼箩或软口畚箕把糠皮和碎米泼掉，还要把没舂好的谷粒择掉。
脚踏碓是石木结构的。碓窝是大石臼，埋在泥土里露出口子。七八寸粗的碓梁，两米多长。碓头安一段半米多长的木头做碓嘴，碓嘴包上铁皮，不易磨损。碓尾做成扁平，可供两人用脚踩踏，碓尾处挖个深坑。碓梁五分之三处安一根横杠，横杠两头安装在两个木桩叉上，或卡在石礅的凹槽里。碓米时，人将碓尾踩进泥坑，这时碓头昂起来了，紧接着，松开踩着碓尾的脚，碓嘴就会砸进碓臼里的谷子里。就这样不停地踩，不停地砸，砸上几百下、上千下，谷壳就会和米粒分开。看到碓臼里白花花了，一碓米就算碓好了。
小村庄只有一个碓房，大村庄才会有两个或三个碓房。为了大家不挤到一块，村里会作出安排，今天哪几家，明天哪几户。轮到的户数，天不亮就有人挑谷去碓米。有的人家碓到半夜也要完成，第二天有人等着碓米呢。碓房里摆了一台风车，碓好的米还要到风车上扇上两遍，扇出的糠和碎米用来喂猪。挑回家后还要用米筛筛去碎米和挑去未碓好的谷粒。
那时候大姑娘出嫁前，母亲必须教会女儿用风车扇米和用米筛筛米这两门手艺，不然到了婆家“整”不好米，就会让七大姑八大姨和村里人笑话。妇女干这些活很辛苦，无怪乎《歌谣》这么唱:“臼头舂米目圈红”。
20世纪60年代末，村里利用水资源，建起了水碓。建水碓首先要选好地址建水堰，利用高位水往下的冲力，推动水槽轮转动来带动碓梁。水槽轮轴梁一边，用一块三尺长一尺宽三寸厚的搭板穿过梁，两边都冒出五寸长样子。当搭板搭到碓尾时，碓头就翘起来了，搭板离开碓尾，碓头就落下砸在石臼里的稻谷上。水碓利用流体力学、惯性、杠杆、轴轮等物理原理，将水能转化为机械能。从生产力发展的角度看，它比人力杵臼舂米和脚踏碓碓米，效率要高出百来倍。从此碓房里就不那么拥挤了。
到了70年代，村里建起了水力碾米房。要求水位要更高、水量要更大。也是利用水的冲力推动水轴转动，再用皮带连接水轴轮和碾米机上的转轮。将稻谷倒进碾米机斗里，前面口里出来的是米，后面出来的是糠，碾上两遍，米里的谷粒就很少了。
碾米房刚建成时，村里男男女女都挑去碾米。后来碾米房出了人命，就没有女人敢去碾米了。
那是1976年4月的一个早晨，村里一位姓雷的姑娘挑了一担谷子去碾。因队里正忙着春耕，她父亲去队里赶早工耙田了。姑娘十八岁，长得非常漂亮，身材苗条，皮肤白皙，瓜子脸樱桃嘴，双眼皮大眼睛，扎一条又黑又粗的长辫子，村里人都叫她“李铁梅”。那天，我也跟父亲去碾米了，我们排在雷姑娘后面。雷姑娘是第一次来碾米，碾米时感到手忙脚乱，力不从心。我父亲就上去帮忙了，帮她把稻谷倒进碾米斗里，让她只管到那边把糠畚到箩筐里。雷姑娘低头畚糠时，掉到胸前的那条长辫子碍事，她就把辫子往后一甩，这一甩可不得了了，刚好把辫子甩到转动皮带上，皮带接头处的螺帽把辫子掐进去了，姑娘被皮带卷了进去，人被甩倒在一边。碾米师傅马上跑去关上水闸停了机器。走近一看，姑娘头边满是鲜血，人已经断气了。那时农村里的人法律意识淡薄，不知道怎么索求赔偿，只好自认倒霉。事后，碾米师傅才在皮带边沿安装了隔离板。
有了碾米房后，相隔5里之外的村庄也会挑着或用独轮车推着来碾米，遇到下雨下雪天，辛苦就不必说了。
到了80年代，分田到户了。每个自然村那些有头脑的人抢了先机，买来了手扶拖垃机和碾米机，手扶拖垃机农忙时下田犁田耙田，农闲时跑跑运输运运货，早晚还可以用手扶拖拉机带动碾米机，帮乡亲们碾米。这样自己发家致富了，又方便了村里人。远的村庄，再也不用辛苦老远赶来碾米了。
我1985年成家，第二年分家。那个年代兄弟姐妹多，分家是常事。分家后，碾米、扇米和筛米就成了我的事了。第一次独立去碾米，我也手忙脚乱。扇米和筛米是两门技术活。用风车扇米要掌握摇把的快慢，还要控制好斗里放下米的多寡，米若放下的多，摇把就要摇快些，但不能摇得太快，不然会把米都扇到糠里去；若手摇的太慢，糠会扇不干净。筛米就更难了，一时半会还学不会呢。我学会了才发觉在旋转筛子时，要掌握好力道和筛子的左右高低起伏的力度。筛子筛得好，装在筛子里的米就像一个漩涡在流动，会把谷粒抖到漩涡中心，这时停下筛子，用双手将中间的谷粒捧掉。
农村有句俗语:“新米粥，陈米饭。”意思是刚收割回来的稻谷碾来的米，煮起粥来香甜软糯非常粘稠好吃。存放时间久的稻谷碾来的米，做饭很胀饭（做饭分量多的意思）。
如今的碾米机是全自动一体机了，碾米既快又没有谷粒，一粒粒的大米很完整。碾米机里配有风扇和筛子，碾出的米不再需要风车扇和米筛筛了。
现在农村里已看不到碓房了，石臼一个村庄也只有一两个了。做清明粿时，很多人家会来打打艾叶，平时则用来打糍粑。
三、送水工一天能送多少桶桶装水怎么算工资
现在在很多地方我们都能看到桶装水，也能看到送桶装水的送水员，他们基本都会开着车在城市的每个角落送水，非常的辛苦，有的小区还没有电梯，他们都是自己爬楼梯，将水送到客户的手中，有的要爬3-4层楼呢？每桶水一般都是40斤左右，爬到4楼是非常辛苦的。那送水员这么辛苦，送水员挣钱吗？工资怎么计算？下面我们一起来看一下。
送水员的工资一般都是底薪加提成。底薪一般都是2-3千元左右，提成一般都是每桶水3-4块钱。送得越多，提成就越高，如果一天按照送50桶水来计算的话。一天的提成就是150-200元左右。一个月就是4-5千块钱的提成，加上底薪的话也是6-7千了，这样算下来的话，提成还是相当可观的。
工资一般在5000元左右，一桶水2到3元提成，有的有基本工资，有的水厂没有基本工资，都依靠送水量，夏季供水旺季的需求量很大，近6000元，这是一线城市的情况，二三线城市可能会相应减少。
每个月有四天的休息时间，你可以自己安排。至于社会保险和住房基金，大部分供水站都没有，这直接关系到送水人的流动性，但至少应该有工伤保险。一些送水站可以安排宿舍，或者提供电话补贴和住房补贴。
理论上，送水工的月薪可达7000-8000元，但每天至少50桶，以牺牲每月所有休息时间为代价，身体将处于极度劳累的状态，正常人不太可能承受这种强度，所以只能是理论上的。
注意事项：
1.送水工的征聘条件：
没有要求学历，没有经验，年龄在18到50岁之间就可以，条件是身体没有大病，毕竟，这是身体工作的主要职业，身体健康是最重要的。
2.送水工是否会被扣钱：
在正常情况下，不扣钱，业务量不能由送水工决定，尽量避免投诉，服务态度差或在送水过程中破损，丢桶的情况下，会酌情扣钱
通过以上的了解，你想要做送水工吗？相信大家对于送水工的工资和要求是不是有一定的了解了呢？希望能够更好的帮助到大家。
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